以下的案例仅做为参考、学习和提高公众认识之用途。金融业争议调解中心把类似的实际案件修改成此案例。案例中的最终结果仅供参考，并不代表任何实际案件的结果。
珍妮发现自己出现胸痛症状，便咨询了一名心脏病专家。心脏病专家诊断出珍妮患有冠状动脉堵塞，并建议她接受冠状动脉成形手术。整个手术的医疗费用为一万八千新元。珍妮的私人综合健康保险计划（IP），涵盖了她的住院和手术费用。
当珍妮提交索赔时，保险公司只同意赔付一万五千新元。至于剩余的三千新元，保险公司解释称，这超出了“合理且符合惯例”（“合理惯常”）的范围。因此，珍妮寻求了金融业争议调解中心的帮助。
在调解会议上，保险公司参考了新加坡卫生部医生的手术费用基准。保险公司解释说，根据该基准，珍妮所接受的冠状动脉成形手术的费用最高不超过一万五千新元。根据保险合同，保险公司只会覆盖“合理惯常”的费用。保险公司认为任何超过一万五千新元的费用都超出了“合理惯常”的范围。
珍妮表示，作为消费者，她无法确定哪些费用属于“合理惯常”的范围。她购买保险是为了获得安心和保障。她指出，卫生部的费用基准只是一项准则，而不是对医疗费用的强制性限制。卫生部也指出，如果治疗具有额外的复杂性，所收费用可能与费用基准有所不同。
在调解员的协助下，珍妮和保险公司达成了和解。保险公司同意承担争议金额的百分之五十（即一千五百新元），其余的由珍妮承担。
学习要点
- 与合理惯常费用有关的条款在住院和手术费的报销政策中非常普遍。这些条款的存在不仅帮助保险公司避免过度支付赔偿金，还通过降低保险成本使所有的投保人都得到保障。
- 即使您拥有住院和手术费用的保单，向医生了解他们的费用和收费也是一项明智之举。您可以询问他们这些收费是否符合卫生部的费用基准。
- 保险公司拒绝住院和手术费用索赔的其他常见原因包括：
- 选择性或医美治疗；
- 实验性或非卫生部批准的治疗；
- 不具有医疗必须性的治疗；以及
- 与既往病史有关的治疗。
- 投保人应查阅其保单合同，了解所有不被涵盖的治疗项目。请不要假设您的住院和手术费用保单将涵盖所有类型的治疗和费用。如果您不确定您的保单是否涵盖您的治疗费用，请向保险公司咨询。在您接受治疗之前，您的保险公司可能会采取预授权或预评估的措施。
- 即便如此，请注意，所有索赔都必须经过保险公司的审核和索赔评估程序。
- 如果您面临任何与私人综合健保计划有关的临床纠纷，您可以选择将纠纷交由临床索偿程序（CCRP）来处理。您可以在这里阅读更多关于新加坡金融业争议调解中心和临床索偿程序（CCRP）的资讯。
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