以下的案例仅作为参考、学习和提高公众认识之用途。金融业争议调解中心把类似的实际案件修改成此案例。案例中的最终结果仅供参考，并不代表任何实际案件的结果。
杰克准备进行日间外科手术，并咨询了自己的保险代理人，询问该手术是否可以申请理赔。他向代理人提供了医生证明和手术费用预估单。代理人告知他可以先进行手术，之后再提交账单以便根据综合保单进行理赔审核。
不幸的是，杰克提交理赔后发现保险公司要求他承担5%的费用。保险公司解释，这是因为杰克选择了非保险公司指定医生。此外，针对非指定医生的自付条款是最近新增的。在保单续约时，保险公司已通知杰克保单条款的更新。杰克也承认收到过保单条款更新，但并未仔细阅读内容。他依赖代理人给予理赔建议，因此认为代理人应当事先提醒他关于非指定医生费用的自付规定。
杰克向金融业争议调解中心投诉。在调解过程中，保险公司坚持已通知杰克相关保单条款的更新，认为杰克有责任阅读更新内容，如有疑问应主动联系保险公司。保险公司还表示，其代理人无法就理赔是否可获赔提供建议，理赔决定结果均需由理赔部门在完成审核后决定。此外，保险公司强调，代理人并未向杰克承诺理赔一定会获批。
由于双方无法达成和解，案件最终进入审裁程序。审裁员在听取双方陈述并审查所有证据后，认为代理人的行为存在不足之处。虽然代理人并未明确保证理赔一定获批，但也未清楚告知杰克自己无法就理赔提供专业意见，而是让杰克直接申请理赔。
审裁员指出，杰克已向代理人提供了手术详情，包括诊所和相关费用。代理人本可快速查询杰克的医生是否为保险公司指定医生，并提醒杰克有关使用非指定医生所需承担的额外费用安排。最终，审裁员判定保险公司需为杰克的5%自付部分进行赔偿。
学习要点
保单持有人不应依赖保险代理人判断理赔是否可获赔。此类信息须在完成理赔审核后，方可由理赔部门提供。
在进行医疗程序前，部分保险公司会提供预先批准服务，对理赔进行初步评估。预先批准属于可选服务， 保险公司并无义务为客户提供此项服务。
保险代理人与客户沟通时，应确保信息传达清晰明确，尤其是无法提供相关建议或信息时，应如实说明，以避免误解或造成客户被误导的感觉。
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